Une maladie professionnelle au sens de l’assurance maladie : qu’est-ce que c’est ?
Une maladie professionnelle est une maladie qui est directement causée par votre activité professionnelle. Lorsque le lien entre votre maladie et votre emploi est avéré, vous pouvez ainsi obtenir des indemnités auprès de la CPAM.
Pour simplifier la tâche, la CPAM a ainsi prévu des listes sous forme de tableaux pour les maladies dont l’origine professionnelle ne fait pas de doute.
- Soit votre maladie professionnelle fait partie d’un tableau spécifique et est ainsi présumée d’origine professionnelle “automatiquement”
- Soit votre maladie est “hors tableau” et dans cette hypothèse, il vous revient de prouver le lien entre votre maladie et votre activité professionnelle.
Le tableau des maladies professionnelles : une présomption de l’origine professionnelle de votre maladie
Les maladies inscrites dans le tableau des maladies professionnelles sont présumées avoir été contractées dans le cadre de votre activité professionnelle.
Les tableaux comprennent les informations suivantes :
- La description de la maladie ;
- Le délai de prise en charge ;
- Les travaux susceptibles de provoquer la maladie ;
- La durée d’exposition au risque.
Vous pouvez retrouver les tableaux des maladies à l’adresse suivante afin de savoir si votre maladie en fait partie : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006126943/
Si votre maladie fait partie de l’un des tableaux, vous avez simplement à prouver que vous avez été exposé au risque, ce qui est bien plus facile que de prouver l’origine professionnelle d’une maladie “hors tableau”.
Est-il possible de faire reconnaître une maladie professionnelle qui ne figure pas dans les tableaux ?
Oui il est parfaitement possible de faire reconnaître une maladie qui ne figure pas sur les tableaux !
Simplement, votre maladie ne sera pas présumée comme étant d’origine professionnelle.
Il faudra donc faire certaines démarches et apporter des éléments tangibles pour montrer que votre maladie est bien liée à votre emploi et ainsi pouvoir ouvrir vos droits.
Les deux conditions à remplir pour qu’une maladie hors tableau soit reconnue comme une maladie professionnelle
Pour qu’une maladie hors tableau soit reconnue comme une maladie professionnelle, elle doit absolument réunir les deux conditions suivantes :
- Un taux d’IPP d’au moins 25%
ET - Un lien clair entre la survenue de votre maladie et votre emploi habituel.
Votre dossier sera ensuite étudié par un comité d'experts médicaux, appelé CRRMP, afin de déterminer s’il existe un lien entre la survenue de votre maladie et votre travail habituel.
Le taux d’IPP au moins égal à 25% (ou le décès de la victime)
Le taux d’IPP au moins égal à 25% est une des deux conditions essentielles pour faire reconnaître une maladie professionnelle hors tableau.
Pour prouver ce taux d’IPP d’au moins 25%, il est nécessaire que vous disposiez d’un certificat médical attestant votre incapacité permanente ou bien que cette maladie soit à l’origine du décès du salarié.
Le lien clair entre la survenue de votre maladie et votre emploi habituel
En plus du taux d’IPP de 25% ou plus, votre maladie doit avoir été essentiellement et directement causée par votre travail habituel.
Ainsi, il s’agit de démontrer que ce n’est pas une cause extérieure (une activité sportive ou de loisir par exemple) qui a causé votre maladie.
L’examen individuel de votre dossier par le comité d’experts médicaux : le CRRMP
Lors de l’instruction de votre dossier, la CPAM recueille l’avis d’un Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP).
Ce comité est composé de médecins experts qui ont pour mission de statuer sur l’existence d’un lien de causalité entre votre maladie et votre travail habituel.
L’avis du CRRMP est essentiel pour la reconnaissance de votre maladie et leur décision s’impose à la CPAM. Autrement dit, il faut absolument les convaincre pour que votre maladie hors tableau puisse être reconnue comme une maladie dont l'origine est votre profession.
Quelles sont les maladies qui sont hors tableaux mais qui sont fréquemment reconnues comme d’origine professionnelle
Cette liste n’est évidemment pas exhaustive, et a simplement une vocation informative.
Le burn-out : une pathologie hors tableau dont l’origine professionnelle est plus facilement reconnue qu’auparavant
Le burn-out fait partie de ces maladies qui sont hors tableau mais qui sont intrinsèquement liées à votre activité professionnelle.
Qu’est ce que le burn out ?
L’OMS a récemment apporté une définition du burn out considérant qu’il était caractérisé via la réunion des trois éléments suivants :
- L’épuisement ;
- La diminution de l’efficacité professionnelle ;
- Un sentiment négatif vis à vis du travail.
Le burn-out fait-il partie du tableau des maladies professionnelles ?
Le tableau des maladies professionnelles ne fait pas (encore) mention du burn out, puisqu’il est pour le moment considéré uniquement comme un phénomène lié au travail.
Néanmoins, la loi a ouvert la possibilité de faire reconnaître le burn out comme une maladie professionnelle via la procédure hors tableaux.
Les demandes de reconnaissance du burn out en maladie professionnelle sont-elles fréquentes ?
Au vu de la recrudescence de cette pathologie, les demandes de reconnaissance de l’origine professionnelle ont fortement augmentées ces dernières années. Alors qu’il existait seulement une centaine de demandes liées à un burn out en 2010, c’est près de 3.200 demandes de reconnaissance qui ont été formulées en 2021.
Ainsi, si votre épuisement professionnel réunit les deux conditions cumulatives (IPP d’au moins 25% et lien clair entre sa survenue et votre emploi), vous pouvez en solliciter l’origine professionnelle.
La dépression : hors tableau mais certains cas peuvent être d’origine professionnelle
Pour obtenir davantage d’informations sur la reconnaissance de la dépression en maladie professionnelle, je vous invite à consulter le lien suivant : https://alfroyavocat.fr/depression-maladie-professionnelle/.
Les autres maladies psychiques : le stress au travail, l’état de stress post-traumatique ou encore les troubles anxieux sont parfois reconnus comme maladie professionnelle
D’autres maladies psychiques peuvent faire l’objet d’une demande de reconnaissance.
En effet, la loi Rebsamen a notamment ouvert la possibilité de faire reconnaître le stress au travail comme une maladie professionnelle.
Le stress au travail
Le stress au travail est un risque psychosocial important pour le salarié puisqu’il peut entraîner de nombreuses pathologies : des maladies cardio-vasculaires, un épuisement professionnel ou bien des suicides.
Les troubles anxieux
Les troubles anxieux peuvent également être pris en charge au titre de la législation professionnelle.
En effet, les troubles anxieux peuvent avoir un retentissement important sur l'état de santé du salarié qui peut voir se trouver plus fatigué, avoir des difficultés de concentration ou de mémoire, être irritable ou encore avoir un sommeil perturbé.
L’état de stress post traumatique
Le salarié qui a été témoin, ou a vécu, un événement durant lequel des individus ont pu mourir, ou être gravement blessés, ou menacés de mort, ou de graves blessures, ou un événement durant lequel son intégrité physique, ou celle d’autrui a pu être menacée, peut être victime à postériori d’un ESPT.
Le salarié voyant sa vie quotidienne particulièrement affectée pourra solliciter la reconnaissance de l’origine professionnelle dans l’hypothèse où ces faits sont en lien avec son travail habituel.
Que faire si vous pensez être victime d’une maladie professionnelle hors tableau ?
Voici les étapes importantes pour faire reconnaitre une maladie comme étant d'origine professionnelle si celle-ci ne figure pas sur les tableaux de l'assurance maladie.
#1 Rendez vous chez votre médecin pour obtenir un certificat médical et/ou un arrêt de travail
Vous pouvez vous rendre chez votre médecin généraliste afin qu’il établisse un certificat médical initial qui constitue le document de référence de la procédure.
Ce certificat médical précisera :
-Date de la première constatation
-Description avec précision de votre état de santé et de la nature de la maladie professionnelle
-Période prévisible de soins
Votre médecin peut également vous prescrire un arrêt de travail si votre état de santé le nécessite.
Vous devrez ensuite adresser les volets 1 et 2 de ce certificat médical à votre caisse et conserver le volet 3 afin de le présenter lors de consultations médicales ultérieures.
En cas d’arrêt de travail, le volet 3 doit être adressé directement à l’employeur
#2 Remplissez le formulaire de déclaration de maladie professionnelle et envoyez le à la CPAM
Ensuite, il convient de remplir le formulaire de déclaration de maladie professionnelle que vous trouverez à l’adresse suivante : https://www.ameli.fr/sites/default/files/formulaires/133/s6100.pdf
Ce formulaire doit également être adressé à la CPAM avec le certificat médical initial.
#3 Prenez contact avec un avocat en droit du travail
A réception de la décision de la CPAM, et si elle vous est défavorable, n’hésitez pas à prendre contact avec un avocat en droit du travail le plus rapidement possible si vous souhaitez la contester.
En effet, le délai de contestation est très court puisqu’il est seulement de deux mois.
Combien de temps faut-il pour faire reconnaître une maladie hors tableau comme une maladie d’origine professionnelle ?
Faire reconnaître une maladie professionnelle hors tableau n'est malheureusement pas une démarche qui est rapide, même si au long terme elle peut être très fructueuse.
Voici en moyenne le temps que votre dossier pourra prendre et chacune des étapes.
Un premier délai de 120 jours pour la CPAM
A réception de votre certificat médical initial ainsi que de la déclaration de maladie professionnelle, la CPAM dispose d’un délai de 120 jours pour instruire votre dossier.
Un second délai de 120 jours pour le CRRMP
Néanmoins, lorsque la maladie ne relève pas d’un des tableaux des maladies professionnelles, une nouvelle procédure d’instruction de 120 jours débute à la fin de la première période, pour permettre au CRRMP de rendre un avis sur le lien entre votre maladie et votre travail habituel.
Aussi, dans cette hypothèse, la CPAM vous informe à la fin du premier délai de la transmission de votre dossier au CRRMP.
La décision du CRRMP vous sera également notifiée à la fin du second délai d’instruction de 120 jours.
Ainsi, votre maladie hors tableau pourra être reconnue comme maladie professionnelle dans un délai de huit mois environ.
Quel est le rôle de l’avocat en droit du travail dans le parcours de la reconnaissance de votre maladie hors tableau ?
Votre avocat en droit du travail ne pourra pas nécessairement vous accompagner dans le parcours de demande de reconnaissance auprès de la Caisse compétente.
En effet, cette procédure nécessite que vous passiez des examens médicaux, ainsi que vous remplissiez des documents que vous êtes seul en mesure de faire.
En revanche, si la Caisse Primaire d’Assurance Maladie refuse la reconnaissance de l’origine professionnelle de votre maladie, saisissez immédiatement un avocat en droit social !
Vous disposez en effet d’un délai de seulement deux mois pour saisir le Pôle Social du Tribunal Judiciaire afin de contester cette décision.
Conclusion
Beaucoup de maladies ne font pas partie des tableaux des maladies professionnelles, notamment les maladies psychiques qui ne sont ainsi pas présumées d’origine professionnelle.
Néanmoins, la loi Rebsamen a récemment ouvert la possibilité de faire reconnaître ces maladies comme étant d’origine professionnelle.
Aussi, si votre maladie réunit les deux conditions cumulatives (taux d’IPP de plus de 25% et lien clair entre votre emploi et votre maladie) n'hésitez surtout pas à déposer une demande de reconnaissance de l’origine professionnelle auprès de la CPAM compétente.
Bien qu’il y ait aujourd’hui un nombre important de demandes de reconnaissance de l’origine professionnelle des maladies, notamment les maladies psychiques, leur reconnaissance reste marginale, surtout en l’absence d’un avocat pour vous aider à prouver l’origine professionnelle de la maladie.
Ainsi, n’hésitez pas à vous faire assister par un avocat en droit du travail afin qu’il vous prodigue les conseils les plus adaptés à votre situation personnelle.
Si vous êtes dans la région de Clermont-Ferrand, n'hésitez pas à me contacter pour vos reconnaissances de maladies professionnelles hors tableau.
